붙임 1		2024년 노동안전보건 우수기업 인증사업 신청서

신청 기업 정보	기업명		사업자등록번호
	대표자		대표번호
	주 업종		주생산품
	설립일자		기업유형	□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 장애인기업 □ 일반기업
	주 소	(우편번호: )	소유형태	□ 자가 □ 임차
실무 담당자	성 명		부서명/직책
	전화번호		E-mail
상시종업원 수		총 명 (남: 명, 여: 명 / 관리: 명, 기술: 명, 생산: 명)
노동 환경 개선 신청 내용	구분	□ 시설개선 □ 안전장비 □ 보건지원
	개요	① 대상(위치) : ② 내용 : ③ 예산 :
<제출서류> 1. [붙임1] 사업 신청서 1부. 2. [붙임2] 노동환경개선자금 활용 계획서 1부. 3. [붙임3] 노동안전보건 관리현황 조사서 1부. 4. [붙임4~8] 사업 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 동의서 등 각 1부. 5. 사업 참여 조건 여부 확인 서류 각 1부. ※ 사업자등록증, 중소기업확인서, 4대 사회보험 사업장 가입자명부, 국세‧지방세 완납증명서, 산업재해율 확인서, 산재요양승인/반려여부 확인서 6. 기타 평가 관련 증빙자료 각 1부.

2024년     월     일

기업명 :                 대표자 :         (인)

경기도지사 귀중

붙임 2		2024년 노동환경개선자금 활용 계획서

Ⅰ. 신청배경 및 필요성

○

○

Ⅱ. 개요

○ 구분 : □ 시설개선  □ 안전장비  □ 보건지원

○ 대상(위치) : 예) 산재교육 : 본사 노동자 00명 / 시설개선 : 본사 직원휴게실 환경개선

○ 내용 :

○ 개선 전 사진자료 :

Ⅲ. 기대효과

○

○

Ⅳ. 소요예산

공사명	세부항목	소요예산(원)	산출내역	비 고
합 계		5,000,000
공사명	세부공사 또는 항목 기재	소요금액	세부산출내역
ex) 주차공간 구획공사	도색비	2,500,000	2,500,000☓1식
	시공비	2,000,000	2,000,000☓1식
ex) 환기제습공사	환기구 설치	500,000	100,000원☓5대

붙임 3		2024년 노동안전보건 관리현황 조사서

1. 사업장 일반현황

사업장명			대표자명
주소			설립년도	년
업종		상시 근로자 수	명 * 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 내 ‘고용보험’ 가입자 기준

2. 사업재해 발생현황

귀 사업장에서는 2022년~2023년 2년 내에 무상해(시설물손상)의 산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함(3번 문항으로 이동)

귀 사업장에서는 2022년~2023년 2년 내에 발생한 무상해(시설물손상)의 산업재해의 손실비용은 대략 어느정도입니까?

항 목	십억	일억	천만	백만	십만
사고 손실 및 재발방지 비용(제품·재료 손실, 기계·시설·건축물 교체·수리비용 등의 손실비용 및 안전장치 추가, 재발방지를 위한 재해예방대책 실시 등에 따른 개선에 사용된 재발방지 비용)						원

귀 사업장에서는 2022년~2023년 2년 내에 노동자의 부상, 질병, 장해 또는 사망의

산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함(6번 문항으로 이동)

2022년~2023년 2년 동안 귀 사업장에서 업무로 인한 사고나 질병을 당한 노동자와 그로 인해 사망한 노동자는 모두 몇 명입니까?

유형		사고자 수		질병자 수
			사고 사망자 수		질병 사망자 수
	전체 발생자 수	명	명	명	명
	여성 노동자 수	명	명	명	명
	외국인 노동자 수	명	명	명	명
	고령 노동자(만 55세 이상) 수	명	명	명	명

귀 사업장에서 2022년~2023년 2년동안 발생한 산업재해 중 3일 이상의 휴업이 발생한 경우를 아래와 같이 구분하여 작성하여 주십시오.

재해구분	사고재해	질병이환
건 수	건	건
평균 휴업기간	일	일

3. 노동안전보건 관리현황

귀 사업장에는 안전보건관리 업무를 전담으로 하는 안전보건관리 담당자가 있습니까?

① 있다                ② 없다(8번 문항으로 이동)

귀 사업장의 안전보건관리 담당자는 선임을 위한 양성교육을 이수하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 2023년 안전보건관리 계획을 수립하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(10번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 2023년 수립한 안전보건관리 계획은 무엇입니까?

귀 사업장에서는 2023년 동안 자체적 활동으로 위험성 평가를 실시하였습니까?

※ 위험성평가(산업안전보건법 제36조) : 사업장의 안전보건조치 의무가 있는 사업주가 자발적

으로 유해 위험요인을 파악→평가→개선해 가는 노사협력적인 반복적 위험관리 활동 체계

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 직원 휴게시설이 설치ㆍ운영되었습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다

귀 사업장은 산업안전보건법 상 법정의무교육인 ‘산업안전보건교육’을 안내⋅실시하고 있습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(14번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 2022년~2023년 2년 동안 실시한 법정의무교육은 몇 명을 대상으로 어느 정도 실시하였습니까?

구분		2022년			2023년
		대상인원수	이수인원수	이수율	대상인원수	이수인원	이수율
산업안전보건교육	1분기
	2분기
	3분기
	4분기

귀 사업장은 2023년 1년 동안 산업재해예방을 위한 안전보건 예산계획을 수립하였습니까?

① 그렇다              ② 그렇지 않다(16번 문항으로 이동)

귀 사업장에서 2023년 1년 동안 산업재해예방을 위해 지출 또는 투자를 계획했던 안전보건 예산은 대략 얼마입니까?

십억	일억	천만	백만	십만	일만

원

귀 사업장의 2023년 안전보건 지출 비용의 규모는 산재 예방 활동을 하는 데에 적정했습니까?

① 과도했다             ② 적정했다             ③ 부족했다

귀 사업장의 2023년 안전보건 지출 비용은 예산대비 얼마나 지출하셨습니까?

① 90~100% 집행        ② 70~89% 집행         ③ 69% 이하 집행

귀 사업장에서는 안전사고 발생 대비를 위한 보험가입을 하였습니까?

① 그렇다               ② 그렇지 않다

귀 사업장에서 가입하고 있는 보험의 종류는 무엇입니까?

※ 보험종류 / 보험사 / 월 납입액

2024년     월     일

기 업 명 :
대 표 자 :	(인)